Impacto de diferentes métodos de titulação da pressão positiva expiratória final em desfechos clínicos, fisiológicos e segurança de pacientes com insuficiência respiratória aguda associada a COVID-19

Abstract

Dentre as estratégias de ventilação mecânica invasiva (VM), o recrutamento alveolar e a titulação da pressão positiva expiratória final (PEEP) são utilizados para melhorar a oxigenação em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica por COVID-19. Considerando a existência de diferentes métodos de titulação da PEEP, sem evidências de superioridade entre estes, o objetivo geral desta tese foi comparar três métodos de titulação da PEEP em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda associada a COVID-19 quanto aos desfechos clínicos e fisiológicos. Foi conduzido um ensaio clínico randomizado (NCT05024500) envolvendo adultos com COVID-19 sob VM randomizados nos grupos de titulação da PEEP pela: 1) tomografia de impedância elétrica (PEEP-TIE), 2) driving pressure (PEEP-DP) ou 3) estratégia ARDSNet (PEEP-ARDSNet). Uma manobra de recrutamento alveolar parcial antecedeu a titulação da PEEP nos grupos DP e TIE. O desfecho primário foi o escore de lesão pulmonar e os desfechos secundários incluíram oxigenação, driving pressure, complacência estática pulmonar (Crs) e ventilação pulmonar regional monitoradas até 4 horas após as intervenções. Também foram avaliados efeitos adversos relacionados à estabilidade clínica. Os resultados são apresentados em dois manuscritos originais e um artigo. MANUSCRITO 1: envolveu 75 sujeitos (25 em cada grupo) e detectou superioridade da TIE em relação a ARDSNet em reduzir o escore de lesão pulmonar (OR ponderado pela PaO2/FiO2 de 4,96, IC95% 1,06 – 23,16; p=0,04). Secundariamente, também houve efeito de redução da DP (OR 6.6, 2.6- 17.07 e OR 7.02, 2.7-18.2) e de aumento de Crs (OR 7.02, 2.7-18.2 e OR 5.94, 2.28- 15.5) pela EIT (p< 0.001) e DP (p< 0.001), respectivamente, comparados à estratégia ARDSNet. O grupo TIE apresentou aumento na resposta à oxigenação (PaO2/FiO2 > 20 mmHg) perante a outras estratégias. MANUSCRITO 2: descreve uma análise secundária dos efeitos adversos e alterações hemodinâmicas e respiratórias associadas ao recrutamento parcial, manobras de titulação de PEEP e no follow-up. Os efeitos adversos foram categorizados como sérios e em não-sérios relacionados a frequência cardíaca, pressão arterial, vasopressores e análise gasométrica. Nenhum efeito adverso sério foi observado e dos não-sérios, o recrutamento parcial induziu uma redução na pressão arterial média (≤ 60 mmHg) e dessaturação (SpO2 < 88%) em 26% e 12% da amostra, respectivamente. No follow-up ocorreu bradicardia (14%), hipotensão (10%) e acidose respiratória (18%), de curta duração. ARTIGO: é um relato de caso que descreve o risco de barotrauma em tempo real pelo padrão de ventilação regional entre pulmões durante incremento de PEEP em um paciente com COVID-19 e tuberculose, publicado na revista "Acute and Critical Care" (10.4266/acc.2022.00920). Em conclusão, os resultados desta tese sugerem que a titulação da PEEP pela TIE reduziu o escore de lesão pulmonar comparados com a estratégia ARDSNet, considerando o grau de hipoxemia. As titulações pela TIE e DP superaram a titulação pela ARDSNet para os efeitos de resposta à oxigenação, driving pressure e complacência. O recrutamento parcial precedente à titulação por DP ou TIE não resultou em efeitos adversos sérios e em relação aos não-sérios foram transitórios.