Sífilis congênita segundo critérios diagnósticos no Brasil: comparação entre recém-nascidos com e sem diagnóstico definido por exames padrão ouro

Abstract

A sifilis congênita (SC) é uma doença grave, com alta incidência no Brasil, e que em até 50% dos casos produzirá óbito ou prematuridade no concepto (BECK-SAGUE; ALEXSANDER, 1987; DE LORENZI; MADI, 2001; CHÁVES ET al, 1997; SALAZAR et al, 2000). Cerca de 30-60% dos recém-nascidos (RNs) com a doença são assintomáticos (SOUTHWICK et al, 2001) e os sintomáticos podem apresentar quadros discretos e inespecíficos. Além disso, a maioria dos exames complementares para diagnóstico da doença no período neonatal possuem baixa sensibilidade, o que levou à formulação de critérios definidores de caso de SC bastante amplos, onde o diagnóstico da sífilis na mãe é de fundamental importância na definição da investigação clínica e conduta terapêutica no neonato. No Brasil, a presença de VDRL (Teste para Pesquisa Laboratorial de Doença Venérea) positivo na mãe, com qualquer titulação, independente da realização do teste confirmatório, já a classifica como portadora de sífilis (BRASIL, 2009). Porém questiona-se o uso deste isoladamente como triagem (YOUNG, 2000; MANAVI, YOUNG, MCMILLIAN, 2006; GEUSAU et al, 2005; CREEGAN et al, 2007; LARSEN; JOHNSON, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; FRENCH et al, 2008) Nas fases iniciais e finais da doença, a sensibilidade do teste pode baixar até 37% (LAUTENSCHLANGER, 2006; SZWARCWALD et al, 2007; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2008; BRASIL,2009). Em até 2% dos testes, podem ocorrer falso-negativos por efeito prozone. Falso-positivos são descritos em várias situações, inclusive gravidez , numa frequência de 1 a 83,4% (LARSEN, JOHNSON, 1998; LAUTENSCHLAGER, 2006; LIMA, THAKAR et al, 1996; GUZMAN et al, 1981; SALVO, FIGUEIROA, 1994). RNs não infectados podem apresentar VDRL positvo por anticorpos transferidos via placenta (BRASIL, 2009). Além disso, a fidedignidade do resultado do teste depende ainda da interpretação do examinador, da sensibilidade do Kit utilizado e do seguimento rigoroso das normas de execução (SZWARCWALD et al, 2007). Devido a todos estes fatores, é possível que mães doentes e seus neonatos não estejam sendo identificados e que um grande número de mães sadias e seus neonatos estejam sendo errôneamente classificados como caso. Objetivos: Estudar recém-nascidos (RNs) com SC segundo os critérios diagnósticos do Ministério da Saúde (MS), dividindo-os em grupo padrão ouro positivo e negativo, de acordo com resultado de histopatológico do cordão e FTA-ABS-IgM. (Exame para determinação da fração IgM do Anticorpo anti-T. pallidum por imunofluorescência indireta) Comparar nos dois grupos a frequência de alterações clínicas e laboratoriais relacionadas com SC que possam ser utilizadas para aumentar a especificidade do diagnóstico da doença. Avaliar a concordância entre os VDRLs realizados na rotina e na pesquisa. Métodos: Foram incluídos RNs admitidos em maternidades de Maceió e região metropolitana, de maio/2007 a setembro/2008, de mães com VDRL (+) ≥ 1:2 à admissão e história de não tratamento ou tratamento inadequado para sífilis. Os RNs foram divididos em grupo padrão ouro positivo (positividade no histopatológico do cordão e/ou FTA-ABS-IgM: GPO+) e negativo (negatividade em ambos os exames: GPO-). Foram excluídos RNs de mães portadoras de doenças que podiam positivar o VDRL. A comparação entre os dois grupos foi realizada pelo x² ou teste de Fisher e a concordância entre os VDRLs da rotina e da pesquisa pelo kappa. Resultados: Foram selecionados 159 RNs: 68 no GPO+ e 91 no GPO-. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos na ocorrência de evidência laboratorial (leucograma infeccioso, anemia, aumento da proteína C reativa e alteração de função hepática), clínica, radiológica e liquórica de SC nos RNs; de RN com VDRL com titulação > materno e de RN com mãe com VDRLs falso-positivos com baixa titulação. Houve diferença estatisticamente significante na ocorrência no GPO+ de evidência sorológica de SC no RN (VDRL +) e de RN de mãe com sífilis confirmada (FTA-ABS+). A concordância entre o VDRL da rotina e o da pesquisa realizados em cada participante do estudo variou de discreta a regular. Conclusões: Apesar da realização concomitante do FTA-ABS-IgM e do histopatológico do cordão umbilical nos RNs a fim de aumentar a sensibilidade diagnóstica para SC, a ocorrência de situações de evidência da doença no GPO- sugere que esse aumento não foi suficiente para eliminar a ocorrência de infectados no grupo padrão ouro negativo. Os critérios diagnósticos utilizados no nosso país são bastante sensíveis, mais pouco específicos, e a elevada frequência de RN de mãe com sífilis confirmada no GPO+ sugere que a realização de teste confirmatório na mãe aumenta a especificidade do diagnóstico da SC. A baixa concordância entre o VDRL realizado na rotina e na pesquisa