Avaliação de registros de enfermagem nos cuidados pós-operatórios imediatos

Abstract

A assistência ao paciente envolve equipes multiprofissionais que contribuem com seus conhecimentos específicos para o registro de procedimentos no prontuário do paciente. As informações e a comunicação no serviço de saúde são determinantes para as condutas dos profissionais. Erros de comunicação da equipe de cuidados podem acarretar decisões inadequadas, com risco a segurança do paciente. Para assegurar a qualidade da assistência, é preciso avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos cuidados pós-operatórios em unidades de recuperação pós-anestésica e a adequação dos registros da assistência ao uso de terminologia padronizada. Estudo exploratório, documental, analítico, de registros de pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas eletivas e admitidos na Sala de Recuperação Pós Anestésica (SRPA) de três hospitais na cidade do Recife, com foco no diagnóstico de enfermagem e nos riscos ao paciente. Foi caracterizado o perfil dos pacientes por meio dos dados sociodemográficos, clínicos e relacionados ao procedimento anestésico cirúrgico; em seguida analisados os dados de admissão registrados pela enfermagem relacionados à monitorização hemodinâmica e que podem interferir no índice de recuperação anestésica; e identificadas as ações de enfermagem em intercorrências no pós-operatório na sala de recuperação pós-anestésica. Foi realizado o cross-mapping (mapeamento cruzado) entre diagnósticos de enfermagem classificados pela Nanda International (NANDA I) e procedimentos adotados no prontuário do paciente, segundo a taxonomia Nursing Intervention Classification (NIC). Foram analisados 130 registros de enfermagem. O perfil de especialidades cirúrgicas realizadas foi Oncologia (21,6%), Cardiovascular (21,6%), Cirurgia Geral (16,1%), Neurocirurgia (10%), Ortopedia (10%), Urologia (9,2%), Vascular (6,9%) e outras especialidades (4,6%). Evidenciou-se que as práticas de registro de enfermagem nos hospitais analisados não estavam em consonância com os padrões preconizados pela literatura na área dos cuidados pós-operatórios. Havia déficit nos registros nos três hospitais avaliados, relacionados à monitorização hemodinâmica e ao índice de recuperação anestésica. No mapeamento cruzado, identificaram-se os termos que indicavam características definidoras, fatores relacionados e de risco das intercorrências registradas e que requeriam intervenções de enfermagem na SRPA. Com o mapeamento cruzado, obtiveram-se 29 diferentes títulos diagnósticos de enfermagem, distribuídos em oito dos 13 domínios da taxonomia da NANDA-I. Quinze títulos diagnósticos de enfermagem identificados foram diagnósticos reais e, 14 foram diagnósticos de risco. Os registros de enfermagem estavam incompletos ou imprecisos e sem uso adequado de linguagem padronizada. Foi observado diferenças de implantação e implementação das etapas de documentação do processo de enfermagem e sistemas de classificação de enfermagem. O mapeamento de condições clínicas e fatores de risco contribuem para priorizar os cuidados de enfermagem em cenários de alta criticidade, como a SRPA. Evidenciou-se a necessidade de futuros estudos para identificação de padrões de assistência que utilizem terminologias adequadas, e que auxiliem no desenvolvimento de sistemas eletrônicos de informação para qualificar a prática de enfermeiros nos cuidados pós-operatório imediatos.