Limites e parâmetros do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento do STJ.

Abstract

Os planos de saúde privados no Brasil, pertencentes ao sistema de saúde suplementar, são regidos pela Lei nº 9.656/1998. Também faz parte do marco regulatório do setor a Lei nº 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão regulador que é responsável pela normatização e fiscalização das operadoras de planos de saúde. Além dessas leis, os serviços prestados por esse setor são considerados de natureza consumerista, razão pela qual também incidem as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A ANS, no exercício do seu poder regulador, é a responsável por editar o rol do chamado plano-referência, que constitui a lista de procedimentos cuja cobertura é obrigatória a todos os planos de saúde. Esse rol sempre foi entendido como sendo exemplificativo, razão pela qual se tornou bastante corriqueira a entrada de processos que visavam discutir a abrangência do rol e solicitar cobertura para procedimentos não previstos. Essa, inclusive, é uma das maiores responsáveis pela hiperjudicialização da saúde suplementar no país. Esse entendimento, segundo as empresas que atuam no setor, acaba tendo um impacto negativo em suas atividades, pois têm que arcar com eventos e procedimentos não previstos em seus cálculos atuariais. Por causa disso e por outros motivos, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça mudou esse entendimento, para considerar o rol taxativo. Ante a divergência, a questão está, no momento, em julgamento pela 2ª Seção, para uniformização da jurisprudência. O presente trabalho visa a exposição dos conceitos e fundamentos básicos para possibilitar a análise dos argumentos que buscam justificar ambas as posições. Para tal, foi realizada pesquisa bibliográfica, revisão de material teórico e análise de jurisprudência, destrinchando os fundamentos das decisões. A relevância do presente trabalho se justifica pelo impacto que pode ser causado na assistência à saúde de milhões de brasileiros usuários de planos de saúde, bem como dos demais que podem ser afetados pela ainda maior sobrecarga ao Sistema Único de Saúde.