PRESp-rTMS : prescrição para estimulação transcraniana magnética repetitiva personalizada baseada em biomarcadores

Abstract

A estimulação cerebral não invasiva (NIBS, do inglês: non-invasive brain stimulation) é um conjunto de ferramentas que engloba técnicas de neuromodulação cerebral. Dentre elas, destacam-se a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS, do inglês: transcranial direct current stimulation) e a estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS, do inglês: repetitive transcranial magnetic stimulation) que vêm sendo usadas para auxiliar a recuperação do membro superior parético (MSP) de pacientes pós acidente vascular cerebral (AVC). Apesar do seu efeito promissor, as técnicas ainda exibem grande variabilidade de resposta limitando a implementação nos programas de reabilitação pós-AVC. Dois fatores parecem ser cruciais para essa variabilidade: os parâmetros e protocolos da estimulação e características intrínsecas dos indivíduos. Portanto, essa tese apresenta três estudos que propoem auxiliar a redução da variabilidade terapêutica da NIBS e a prescrição da rTMS na prática clínica. O estudo 1 investigou se o número de sessões e os parâmetros de aplicação da rTMS influenciam o tamanho de efeito da recuperação motora do MSP de pacientes pós-AVC através de uma meta-análise de ensaios clínicos controlados e randomizados (RCTs, do inglês: randomized clinical trials). A análise de 34 RCTs envolvendo 882 pacientes indicou que o maior tamanho de efeito da rTMS para recuperação do MSP de pacientes pós-AVC pode se alcançado pela combinação ideal de pelo menos 15 sessões de estimulação com frequências acima de 1 Hz, intensidades abaixo de 100% do limiar motor de repouso, pelo menos 1000 pulsos por sessão e 12 mil pulsos totais no tratamento. Essa otimização do protocolo indica uma forte relação dose-efeito para o aumento da função motora do MSP de pacientes pós-AVC. O estudo 2 verificou a importância de dois biomarcadores neurofisiológicos – o nível da atividade elétrica cerebral medido através do power ratio index (PRI) do hemisfério lesionado (PRI-HL) e a integridade do trato corticoespinal avaliada através da estimulação magnética de pulso único – e de um biomarcador clínico – nível de comprometimento motor do MSP medido pela escala de Fugl Meyer – para predizer a resposta motora a NIBS na recuperação motora do MSP de pacientes pós-AVC. Entre os biomarcadores, a PRI-HL é o principal preditor para distiguir os respondedores ao tratamento com NIBS, seguido pelo nível de comprometimento motor do membro superior. A integridade do trato corticoespinal parece ser importante apenas para determinar respostas excelentes. O terceiro estudo foi um ensaio clínico controlado, randomizado e triplo cego que teve como objetivo implementar um algoritmo prático baseado em biomarcadores para prescrição da rTMS para recuperação motora do MSP de pacientes pós-AVC e verificar a sua efetividade através da comparação com o protocolo padrão recomendado pela Sociedade de Neurofisiologia Europeia. O algoritmo apresentou tamanho de efeito superior na comparação, apontando-o como uma ferramenta para prescrição de protocolos de rTMS. Em conclusão, os resultados dos três estudos demonstram que a personalização do tratamento através do uso de biomarcadores específicos e a adaptação dos protocolos de NIBS são fundamentais para aumentar a eficácia da recuperação motora em pacientes pós-AVC.